Aneurisma cerebral

Aneurisma cerebral é definido como uma dilatação sacular ou difusa do vaso arterial, normalmente relacionado ao enfraquecimento de sua parede, que acomete de 3 a 5% da população com uma prevalência para o sexo feminino de aproximadamente 60%, sendo que 20 a 30% dos pacientes terão múltiplos aneurismas.

A principal e mais grave conseqüência dos aneurismas cerebrais é a sua ruptura, produzindo hemorragia cerebral, associada a uma mortalidade de 30 a 50% dos pacientes e a altos índices de sequela, sendo que aproximadamente apenas 30% voltam à vida normal. Outros sintomas se referem aos aneurismas gigantes, que são descritos como lesões de grande volume, levando a compressão de estruturas cerebrais.

O diagnóstico é feito através de avaliação clínica em conjunto com exames complementares tipo: tomografia computadorizada cerebral, ressonância magnética, angioressonância ou angiotomografia. Nos casos com indicação de tratamento é realizada angiografia por subtração digital para melhor localização e caracterização do(s) aneurisma(s).

O tratamento dos aneurismas cerebrais por via endovascular com embolização é atualmente o método de escolha para a maioria dos casos, pois utilizada as próprias artérias como via de acesso, não necessitando de abertura do crânio e manipulação do cérebro. A embolização consiste na navegação de cateteres através das artérias cerebrais até o interior do aneurisma, usando materiais embolizantes tipo molas de platina para a sua oclusão, não permitindo que o sangue continue circulando em seu interior, previnindo sua ruptura.

Atualmente existem diversas técnicas endovasculares para o tratamento dos aneurismas cerebrais, usando somente molas de platina ou em conjunto com balões e/ou Stents.

Acidente vascular cerebral - AVC - Isquemia cerebral aguda

A isquemia cerebral é uma das principais causas de óbito no Brasil e responsável por altas taxas de sequelas neurológicas. Resulta da interrupção do fluxo sanguíneo em uma ou mais artérias que nutrem o cérebro.

A obstrução pode ter início em uma das artérias que nutrem diretamente o cérebro, ou pode resultar de um coágulo sanguíneo formado no coração ou nos vasos do pescoço que se desloca para o cérebro. Quando a obstrução é completa e dura tempo suficiente, uma parte do cérebro pode morrer, desde que a artéria não seja reaberta rapidamente.

Condições como diabetes, hipertensão arterial, colesterol elevado e tabagismo podem predispor uma pessoa a apresentar uma isquemia cerebral.

Os sintomas da isquemia cerebral podem incluir fraqueza ou dormência em uma parte do corpo, dificuldade para enxergar ou falar.

Existem tratamentos para abrir as artérias ocluídas, mas eles devem ser realizados rapidamente. A administração venosa de um medicamento que dissolve o coágulo pode ser utilizada em alguns casos. Em outras situações, estas medicações podem ser administradas diretamente sobre o coágulo, através do posicionamento de um cateter no interior da artéria acometida.

Outra alternativa adicional é o uso de novos materiais que removem mecanicamente ou quebram o coágulo, reabrindo o vaso.

Estenose de carótida, vertebral e intracraniana

A aterosclerose é o endurecimento das artérias que pode resultar em seu estreitamento (estenose) ou bloqueio (oclusão). Pode acometer qualquer artéria do corpo.

Dentre as localizações mais importantes e prevalentes estão as grandes artérias do pescoço que vão para o cérebro (carótida e vertebral) ou artérias no interior da cabeça (artérias intracranianas).

A aterosclerose das artérias carótidas frequentemente causa ataques isquêmicos transitórios (AITs) quando o fluxo sanguíneo é interrompido de tal forma que uma área do cérebro para de funcionar momentaneamente. Os sintomas típicos incluem fraqueza ou dormência em um lado do corpo, dificuldade para falar ou compreender o que é dito, redução da visão. Se o fluxo sanguíneo reduz-se apenas por um curto período o AIT ocorre, mas se a interrupção é suficientemente longa, um acidente vascular cerebral, ou AVC (derrame) se instala.

O tratamento clínico é utilizado quando o estreitamento não é grave. Se o estreitamento é grave o tratamento cirúrgico ou endovascular pode ser indicado, para prevenir nova isquemia. A cirurgia baseia-se na abertura da artéria e remoção da placa aterosclerótica que provoca a estenose.

O tratamento endovascular, por sua vez, é realizado através da angioplastia. Este procedimento é feito, geralmente, sob sedação, em sala de hemodinâmica, através de punção da artéria femoral, com o uso de balão e stent para abrir a artéria. Em algumas ocasiões é utilizado um filtro de proteção para capturar fragmentos da placa que se deslocam. Pode ser realizada também na artéria vertebral e nas artérias intracranianas.

Malformação arteriovenosa cerebral

As malformações arteriovenosas cerebrais são defeitos do sistema circulatório que aparentemente originam-se durante o desenvolvimento fetal, porém, podendo se manifestar em qualquer idade.

Normalmente, o sangue oxigenado é bombeado pelo coração por vasos chamados artérias até o cérebro, onde progressivamente reduzem de calibre para formar uma fina rede chamada capilares. São nestes capilares que o sangue nutre os tecidos. O sangue “utilizado” (sem oxigênio) então retorna para o coração através de estreitas ramificações chamadas veias.

As artérias apresentam alta pressão, uma vez que o sangue é bombeado diretamente do coração em seu interior. Já as veias apresentam baixa pressão, devido ao fato de as artérias se dividirem em centenas de capilares que dissipam tal pressão. Esta queda de pressão ocorre de maneira gradual. As artérias possuem paredes espessas para lidar com altas pressões, enquanto que as veias possuem paredes finas, já que o sangue em seu interior circula com baixa pressão.

As malformações arteriovenosas (MAV) são conexões entre as artérias e veias sem a interposição de rede capilar. Ao invés dos capilares, vasos de tamanho aumentados conectam as artérias e veias, recebendo o nome de nidus. A consequência disto é que o sangue sob alta pressão no interior das artérias não é mais dissipado pelos capilares e as veias experimentam as mesmas pressões das artérias. Como tais veias apresentam paredes finas e não estão preparadas para receber sangue sob alta pressão, rupturas podem ocorrer, resultando em sangramento cerebral.

As MAVs ocorrem com a mesma frequência em homens e mulheres. Acredita-se que cerca de 0.14% da população possua uma MAV. O risco anual de uma MAV sangrar é de cerca de 2-4%. Este é um risco significativo, uma vez que cada sangramento resulta em morte em 10% e sequela neurológica em 30%.
Nem sempre as MAVs cursam com sangramento. Os pacientes podem apresentar também cefaléia e convulsões. Existem atualmente três tipos de tratamento para as malformações arteriovenosas: cirúrgico, endovascular e radiocirúrgico. Estes podem ser utilizados isoladamente ou em conjunto, dependendo de cada caso. Nem todas as MAVs necessitam de tratamento.

A embolização é um procedimento realizado em sala de hemodinâmica, sob anestesia geral, no qual posiciona-se um cateter de pequeno calibre no interior do nidus, através de uma punção femoral. A partir daí é injetado o material embolizante (cola ou Onyx) de modo a ocluir a MAV. Pode ser feito em procedimento único ou em sessões. Muitas vezes a oclusão não é completa, podendo ser associado o tratamento cirúrgico ou radiocirúrgico após a embolização.

Fístula arteriovenosa dural

O cérebro humano é recoberto por três camadas de membranas (meninges). A camada mais externa é uma membrana resistente chamada de dura máter. A dura máter é essencial na proteção do cérebro. Existem canais venosos no interior da dura máter chamados seios durais.

Os seios durais coletam sangue das veias do cérebro. Quando uma conexão anormal é formada entre artérias e veias cerebrais ou seios durais, esta recebe o nome de fístula arteriovenosa dural (FAVD), ou malormação artériovensa dural ou simplesmente fístula dural. Teoricamente, as fístulas arteriovenosas durais podem ocorrer em qualquer local da dura máter.

A maioria das FAVD são adquiridas. Os fatores predisponentes são trombose de seio dural, trauma craniano, neurocirurgia. Os sintomas das FAVD variam dependendo de sua localização. Cefaléia é um dos sintomas não específicos que pode estar associada a todos os tipos de FAVD. Embora possam ocorrer em qualquer lugar onde existe dura máter, são mais comumente encontradas no seio cavernoso (atrás do olho) e transverso/sigmóide (atrás do ouvido). Os pacientes com FAVD atrás do olho (cavernosa) geralmente reclamam de redução da visão e vermelhidão dos olhos. Os pacientes com FAVD atrás do ouvido (transverso/sigmóide) frequentemente ouvem um ruído pulsátil (tinidus) devido à rápida passagem do sangue nesta região.

Todos os tipos de FAVD podem causar sintomas como de um AVC e convulsões. A hemorragia cerebral é a apresentação mais séria, podendo causar seqüelas neurológicas graves e morte. Algumas FAVD podem não apresentar qualquer sintoma, porém não necessariamente são menos graves.

O primeiro passo para realizar o tratamento é a realização de uma angiografia cerebral, que permite a compreensão de toda a fístula. O tratamento pode ser com cirurgia, observação ou embolização, dependendo do tipo de fístula e dos sintomas do paciente. A maioria das FAVDs podem ser tratadas com embolização. Esta pode ser realizada pelo interior das veias ou artérias, com o uso dos mais variados materiais, desde coils (espirais de platina) até cola.

Epistaxe

A epistaxe é o nome dado à perda de sangue pelo nariz ou através deste pela boca. Entre outras causas, os episódios podem ser provocados por hipertensão arterial, traumas, ressecamento da mucosa (revestimento interno do nariz) e deformidades anatômicas. Menos comumente tumores e inflamações na região nasal ou problemas de coagulação podem ser a causa.

A grande maioria dos casos de epistaxe se resolve espontâneamente ou com medidas muito simples, como a compressão manual do nariz. Em outros casos, quando o sangramento é muito grande e duradouro, outras medidas devem ser tomadas, já que tais sangramentos podem levar a uma anemia aguda e grave, trazendo risco inclusive à vida.

Nestes casos de sangramento volumoso ou de duração aumentada, são necessárias outras medidas específicas, realizadas pelo otorrinolaringologista, que incluem a cauterização de vasos responsáveis pelo sangramento (oclusão de vasos com agentes químicos ou calor), tamponamento (introdução de material na cavidade nasal para comprimir os vasos que sangram) ou até mesmo cirurgia.

Quando tais medidas não conseguem interromper o sangramento ou se deseja evitar a cirurgia, pode ser realizado o tratamento endovascular, através da embolização. Neste caso é posicionado um fino cateter no interior de um vaso que leva sangue até o nariz, onde é injetado material embolizante, isto é, material que ocluiu o interior do vaso, interrompendo assim o sangramento.

Malformação vascular da cabeça e pescoço

Inúmeras malformações vasculares podem acometer a região da cabeça e do pescoço, incluindo a face e a região do couro cabeludo. Podemos citar as malformações e fístulas arteriovenosas (ligações anormais entre artérias e veias), as malformações venosas (veias malformadas que se dilatam) e as malformações linfáticas (defeito de comunicação entre o sistema linfático e as veias).

Os sintomas podem ocorrer devido ao tamanho da lesão, que além de problemas estéticos, podem comprimir estruturas importantes, como as vias aéreas. Alguns tipos de lesão podem sangrar, tanto espontaneamente como em virtude de pequenos traumas. Dor e alterações da pele próximas à lesão também podem ocorrer.

Em grande parte dos casos não é necessário qualquer tipo de tratamento. Quando indicado, pode ser utilizados medicamentos, cirurgia, embolização ou uma combinação destes.

A embolização pode ser feita com o posicionamento de um fino cateter no interior do vaso envolvido, com injeção de material embolizante, isto é, material que vai ocluir o interior da malformação. Outras vezes, o tratamento é feito através de uma punção direta da lesão, isto é, introdução de uma agulha diretamente na lesão, para injetar o material embolizante. Este tratamento pode ser realizado em uma única vez ou em várias sessões.

Malformação vascular da medula

Existem vários tipos de malformações vasculares da medula. Dentre estes tipos podemos citar as malformações arteriovenosas espinhais (ligações anormais entre as artérias e as veias, no interior da medula, semelhantes àquelas localizadas no cérebro) e as fístulas arteriovenosas espinhais (conexão direta entre uma artéria que chega até a medula e uma veia que sai desta, que pode se localizar na superfície da medula ou em seu envoltório).

Estas malformações podem causar sintomas por sangramento no interior da medula ou em sua volta. Eles podem ocorrer também devido à alteração da circulação de sangue no interior da medula, que provoca edema (inchaço da medula).

A localização das malformações pode estar desde a medula na região cervical (pescoço) até a região torácica e lombar (nas costas). Os sintomas vão depender da região acometida.

Os pacientes podem apresentar dificuldade para andar, desequilíbrio, alteração de sensibilidade, distúrbios da micção e defecação. Caso a medula cervical esteja acometida ocorre fraqueza também nos braços.

O tratamento destas malformações pode ser cirúrgico ou endovascular, dependendo de cada caso. O tratamento endovascular, quando indicado, consiste no posicionamento de um fino cateter no interior da malformação, onde é injetado material embolizante, isto é, material que vai ocluir o interior dos vasos da malformação.